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2026-05-15T15:19:56.000Z
Erros na assistência à Saúde: 295 mil incidentes no Brasil revelam o que precisamos aprender sobre segurança do paciente
Entre agosto de 2023 e julho de 2024, o Brasil registrou 295.355 falhas na assistência à saúde, segundo dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Esse número — que representa quase 810 ocorrências por dia — inclui eventos como administração incorreta de medicamentos, cirurgias em locais errados e lesões por pressão.
Mas por trás desses dados alarmantes, existem histórias reais: pacientes prejudicados, famílias impactadas e profissionais abalados. Mais do que estatísticas, estamos falando de vidas.
A grande pergunta é: como podemos identificar as causas e mudar esse cenário?
1. Fortalecendo a cultura de segurança do paciente
Segurança do paciente não é apenas um protocolo ou um cartaz na parede. É uma cultura que precisa permear todos os níveis da organização — da liderança até a linha de frente.
Profissionais devem se sentir seguros para reportar erros e quase-erros, sem medo de represálias indevidas, que atualmente ainda silencia muitos incidentes evitáveis.
Aprendizado contínuo a partir dos eventos adversos: Cada erro deve ser analisado com foco no processo.
Lideranças ativamente engajadas: diretores e gestores que devem dar o exemplo e investir em treinamentos, recursos e escuta ativa.
Uma organização que adota a gestão de risco proativa não espera o erro acontecer para agir — ela atua preventivamente, fortalecendo seus sistemas, fluxos e equipes. Essa mentalidade faz a diferença entre repetir falhas e aprender com elas.
2. Garantindo a comunicação efetiva
Você já parou para pensar quantos erros poderiam ser evitados com uma comunicação mais clara entre todos os profissionais e com o paciente?
Falhas de comunicação estão entre as principais causas de eventos adversos em hospitais. Algumas estratégias simples podem fazer uma grande diferença:
Briefings e checklists padronizados: A simples adoção de listas de verificação antes de procedimentos reduz drasticamente os riscos.
Escuta ativa entre equipes multiprofissionais: Médicos, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas precisam trabalhar em sinergia. Isso só é possível quando todos se sentem ouvidos e respeitados, e quando os pacientes são envolvidos cada vez mais na assistência, com protagonismo no cuidado de forma integrada.
Uso de protocolos de passagem de plantão estruturados (como SBAR): Clareza nas transições reduz o risco de perda de informação crítica.
Safety Huddle: Reuniões curtas e diárias, geralmente no início de cada turno, com a equipe multidisciplinar de saúde, permitem identificar e discutir proativamente riscos, preocupações e potenciais falhas no cuidado ao paciente antes que se tornem eventos adversos. Isso promove uma comunicação efetiva entre os profissionais, aumenta a consciência situacional e acelera a resolução de problemas, fortalecendo a cultura de segurança da instituição e a qualidade do serviço.
3. Fornecendo educação permanente
Os avanços na saúde são constantes — e isso exige atualização permanente dos profissionais. Contudo, muitas instituições ainda tratam a educação como um evento pontual, e não como um processo contínuo.
Para mudar esse cenário, é fundamental:
Investir em treinamentos práticos e simulações realistas;
Utilizar tecnologias para aprendizagem ativa (como realidade virtual ou plataformas digitais);
Incluir temas como segurança, ética, empatia e trabalho em equipe na formação técnica.
Capacitar não é apenas ensinar uma nova técnica — é transformar mentalidades, gerar consciência e criar autonomia para decisões mais seguras.
4. Estabelecendo melhoria de processo
A melhoria contínua de processos em ambientes de saúde é crucial para aprimorar a segurança do paciente, a eficiência operacional e a satisfação geral. Com foco em gestão da qualidade, a implementação de metodologias robustas torna-se imperativa. A aplicação de ferramentas como o Ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act), PDSA (Plan-Do-Study-Check-Act), Lean Healthcare, Six Sigma entre outras, permite identificar gargalos, otimizar fluxos de trabalho e reduzir desperdícios.
Para evitar reincidências e mitigar riscos identificados, é fundamental ir além da correção pontual, adotando ações de alto impacto. Para isso é essencial a análise aprofundada (utilizando ferramentas da qualidade como Brainstorming, Diagrama de Ishikawa e/ou "5 Porquês"), a padronização de procedimentos por meio de protocolos claros e o monitoramento com indicadores de desempenho chave bem definidos são essenciais. .
Erros na assistência à saúde muitas vezes são evitáveis. E prevenir exige mais do que protocolos, requer compromisso, cultura, comunicação, educação e lideranças engajadas no mesmo propósito.
Os mais de 295 mil incidentes registrados no último ano não devem ser normalizados. Devem ser um alerta de que ainda temos muito a evoluir.
A pergunta que ainda fica é: o que sua instituição está fazendo hoje para garantir que os erros de ontem não se repitam amanhã? Compartilhe suas experiências, desafios ou boas práticas nos comentários.
Profa. Flávia Maria Gonçalves - Coordenadora de Pós-Graduação em Gestão da Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente da Faculdade Sírio-Libanês
Prof. Dr. Luiz Francisco Cardoso - Coordenador de Pós-Graduação em Gestão da Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente da Faculdade Sírio-Libanês
Profa. Priscila Martins Delgado - Coordenadora de Pós-Graduação em Gestão da Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente da Faculdade Sírio-Libanês
A Pós-Graduação em Gestão da Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente da Faculdade Sírio-Libanês tem o objetivo de preparar um grupo diversificado de profissionais capazes de desenvolver e implementar programas consistentes e eficazes que garantam a qualidade dos serviços e a segurança do paciente em instituições de saúde, difundindo boas práticas e incentivando a reinvenção de modelos que levem à sustentabilidade do setor, considerado um dos mais promissores e desafiadores em todo o mundo.
